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源生疗法
专家介绍:

姓名:李源生
职称:胶质瘤专家
擅长疾病:胶质瘤、脑干胶质瘤
简介:源生针刺加拨罐治疗脑胶质瘤,开创了中医治疗新方法针灸加拨罐,源生疗法是一种有效治疗胶质瘤、脑干胶质瘤的疗法,多年来治疗众多的脑胶质瘤患者。


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脑胶质瘤的手术治疗,你知道多少?

来源:本站|发布时间:2022-12-24|浏览次数:136

我国脑胶质瘤年发病率为 5~8/10 万,5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除手术或活检手术获取标本,进行组织病理和分子病理整合诊断。脑胶质瘤治疗以手术切除为主,结合放疗、化疗等综合治疗方法。之前我们介绍过“

脑胶质瘤的分类及影像学诊断

”,今天我们就来谈一谈脑胶质瘤的手术治疗。

一、脑胶质瘤手术治疗原则及适应证和禁忌证

1、脑胶质瘤手术治疗原则

脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除,其基本目的包括:解除占位征象和缓解颅内高压症状;解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状,如继发性癫痫等;获得病理组织和分子病理病进行明确诊断;降低肿瘤负荷以及为后续综合治疗提供条件。

2、适应证和禁忌证

(1)肿瘤切除术适应证和禁忌证

 ①适应证:首先需患者自愿接受手术,同时CT或MRI提示颅内占位;以及存在明显的颅内高压及脑疝征象;存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍;有明确癫痫发作史。

 ②禁忌证:严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。

(2)病理活检术适应证和禁忌证

①适应证:肿瘤位于优势半球,广泛浸润性生长或侵及双侧半球;肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位,且无法满意切除;患者需要鉴别病变性质。

②禁忌证:严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发的患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科手术的禁忌证。

二、脑胶质瘤的手术处理

 1、高级别脑胶质瘤

手术的目的主要是缓解由颅压高和压迫引起的症状,在维持较好的生存状态的同时降低肿瘤细胞负荷,为辅助放/化疗创造条件;以尽可能地延长生存期。与单纯活检相比,尽可能切除肿瘤是影响高级别脑胶质瘤 患者预后的重要因素[1]。但由于高级别脑胶质瘤的浸润特性,实现病理上完全切除肿瘤常较困难。新型手术辅助技术的运用有助于高级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。

2、复发脑胶质瘤

目前,复发脑胶质瘤的手术治疗获益,尚缺乏高级别的循证医学证据。手术原则是最大范围安全切除。

3、功能区脑胶质瘤

(1)手术方式

目前,对功能区脑胶质瘤患者手术时推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位[2-5],在提高肿瘤切除范围及切除程度的同时,可有效避免患者出现术后永久性功能障碍。

(2)术前评估

主要分为影像学评估、神经功能评估和术前宣教三部分内容。

①术前影像学评估:脑胶质瘤诊疗指南(2022年版)推荐 MRI T1、T2、T2-FLAIR、 T1 增强、任务态 BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI;推荐 MRS、静 息态功能磁共振(resting-state functional magnetic resonanceimaging,Rs-fMRI)、PWI 。

②术前神经功能评估:术前应用客观神经心理学量表 评估患者的功能状态,为术者制定手术及术后治疗方案提 供帮助。应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高等特点。

脑胶质瘤诊疗指南(2022年版)给出如下建议:

强烈推荐:卡诺夫斯凯计分(Kanofsky performance score,KPS)、爱丁堡利手检查。

推荐(根据肿瘤累及的脑功能区选择):韦氏成人智力量表、西部失语症成套测验中文版、汉语失语成套测验、 忽视测评(如线段等分划消实验等)。

可推荐:瓦达试验、中国康复研究中心失语症检查法、语言任务标准图库(2021SR0231666)、蒙特利尔认知评估 量表(MoCA)、抑郁自评量表、焦虑自评量表、症状自评量。

③术前癫痫评估:强烈推荐对患者的癫痫病史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四方面情况客观评估。具体细则参考《国际抗癫痫联盟(ILAE)癫痫治疗指南1981年版、1990年修订版及2013 版癫痫治疗指南》[6-7],《成人弥漫性胶质瘤相关癫痫临床诊疗指南(英文版)》 [8]。

(3)手术准备:

切口设计:根据病变的部位和功能区 的位置设计切口,原则上应包含肿瘤和其累及的重要功能脑区(监测靶区)[8]。

体位:常采取侧卧位或仰卧位,以头架固定。若采取仰卧,应严密注意防范术中误吸的发生。

麻醉方式:目前功能区脑胶质瘤唤醒手术包括术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术两种。

(4)手术切除策略

针对手术切除策略脑胶质瘤诊疗指南(2022年版)给出如下建议:

在保留重要功能结构的前提下,选择适当的手术入路尽可能切除病变。目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激区 5mm(3 级证据) [9]。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区肿瘤,然后逐步推进至重要功能区附近,切除过程持续监 测患者功能状态,可疑存在皮层下重要通路,即时进行皮质下电刺激,以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后,可应用术中 MRI、术中超声或肿瘤荧光显像等技术观察病变有无残留  [10-11]。

(5)术后评估及预后

脑胶质瘤诊疗指南(2022年版)针对术后复查给出如下建议:①强烈推荐术后 24~72h 内MRI检查,高级别脑胶质瘤以 MRI 增强、低级别脑胶质瘤以 T2-FLAIR 的容积定量分析为标准,评价肿瘤切除程度。②推荐分别在术后 1-3 天、1 个月、3 个月、6 个月评价患者的 KPS 评分、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。[12]

4、合并癫痫症状的脑胶质瘤

(1)手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫

手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫,以循证医学为依据,脑胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制(1 级证据)[13,14]。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫发作,在安全可行的情况下,尽可能做最大程度病变切除,以利于术后癫痫控制(2 级证据)[15]。

(2)难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗

难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗中,以循证医学为依据,应用抗癫痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展(2 级证 据)[16],脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫发作,可能提示肿瘤复发(2 级证据)[17]。